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包头医学院大型仪器设备维修基金申请表

包头医学院仪器设备维修基金申请表

                                               号:                                              

申请单位

申请人

联系电话

大仪名称

仪器编号

仪器单价

测试费

           元

维修(耗材)

实际费用

        元

申请金额

元        

开票(结算)单位

设备故障问题描述:

 

 

 

 

 

零配件(耗材)价格

服  务  费

名称

数量

单位

单价

金额(元)

类别

金额(金额)

合计

合计

仪器设备使用教研室(科)意见:

 

二级学院(部、中心)或专家论证意见:                                      

 

国资处意见

 

                                  年

 

 

 

分管校领导签字:                                  年

说明:1.编号由国资处统一填写。

     2.如是维修,请填写设备故障情况与各项费用明细;耗材采购则直接填写材料清单。

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